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自分が希望して 家族の勧めで その他　
なし
 あり
自立支援医療 生活保護 精神障害者福祉手帳
未熟児 発達の遅れ ひきつけ けいれん その他
チック 不登校 ひきこもり 大きな怪我 その他
緑内障 前立腺肥大症 糖尿病 高血圧 高尿酸血症 糖質異常症 脂質異常症 脳梗塞 心臓病 がん その他
うつ病 双極性障害（躁うつ病） パニック症 統合失調症 強迫症 発達症 認知症 その他
なし
 あり（ ）
吸わない
 吸う（ 本／日× 年間 ）

 喫煙した（ 年前。それまで喫煙（ 本／日× 年間 ）
飲まない
 飲む
（ 週 日 ）　種類・量（ ）
なし
 あり（ ）
いいえ 妊娠中 妊娠の可能性あり 授乳中
平均（ ）時間 寝つきが悪い 途中で覚める 熟眠感がない 目覚めが早い 日中の眠気 首筋や肩こり
問題なし 減っている 増えている
ほぼ変化ない（2kg以内）
 減った（ ）kg
 増えた（ ）kg
問題なし 下痢気味 便秘気味 便秘と下痢を繰り返す
明るい 楽天的 社交的 内向的 礼儀正しい 頑固 短期 怒りっぽい 神経質 負けず嫌い あきやすい 派手好き わがまま 無口 気むずかしい あいそがない 交際が狭い 几帳面
健在 死去
健在 死去
　 本人は（ 番目）
いる いない
いる いない
いいえ はい （ 続柄 　、 病院名や症状の内容 ）
中学校 高校 大学 大学院 専門学校
インターネット 看板 知人 通りすがり その他　
なし あり（医師と相談し、可能と判断された場合に限ります）